Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto päätti perjantaina keskeyttää Pihlajalinnan Karkussa ylläpitämän hoivakoti Ikipihlaja Annen toiminnan osittain. Ohessa on päätöksen yhteydessä julkisiksi tulleita viranomaisten havaintoja asukkaiden lääkitsemisestä ja lääkkeiden säilyttämisestä pääosin aluehallintoviraston ensimmäiseltä tarkastuskäynniltä lokakuun lopulla.
Tarkastuskäynnillä 23. lokakuuta havaittiin monia todella vakavia puutteita lääketurvallisuudessa. Itse asiassa aluehallintovirasto piti tilannetta niin vakavana, että Pihlajalinnaa pyydettiin saman tien toimittamaan selvitys välittömistä toimenpiteistä heti tarkastusta seuraavana päivänä kello kymmeneen mennessä.
Lääkehuoneen ovi oli täysin auki useaan otteeseen ja pitkiä aikoja tarkastuskäynnin aikana. Näin siitä huolimatta, että lääkehuoneessa ovat myös asukkaiden huumaavat lääkkeet, joita ovat esimerkiksi morfiini, oksikodoni ja fentanyyli. Ovi oli auki jopa niin, että omaisia oli samalla käytävällä, mutta hoitajia ei ollut ketään paikalla.
Lääkehuoneen ovea ei suljettu edes sen jälkeen, kun aluehallintoviraston ylitarkastaja sitä pyysi sekä työvuorossa olleelta työntekijältä että yksikön vastuuhenkilöltä. Niinpä ei liene ihme, että tarkastuskäynnin aikaan ainakin Temesta- ja Zopinox-lääkettä puuttui.
Vähintään yhtä vakavaa on se, että itse lääkehoito oli ylitarkastajien mukaan monin tavoin erittäin sekavaa. Vastuuhenkilö ei esimerkiksi osannut kertoa, mitä lääkkeille tehdään sen jälkeen, kun ne on apteekista toimitettu hoivakotiin. Niinpä kassissa hoivakotiin toimitetut lääkkeet olivat edelleen kassissa ylitarkastajien poistuessa hoivakodista.
Muutkin perusasiat olivat hakusessa. Henkilökunta ei esimerkiksi tiennyt, mitä tehdä, kun asukas oli sylkenyt lääkkeet ulos suustaan. Henkilökunta ei ollut saanut ohjeita melko tavanomaisen tilanteen varalle.
Kun aluehallintovirasto pyysi nähdä lääkepoikkeamat, sekä henkilökunta että vastaava kertoivat, että poikkeamia ei kirjata säännönmukaisesti. Samalla he kertoivat lääkehoidon olevan muutoinkin hyvin sekavaa.
Kirjatuista poikkeamista löytyi muun muassa kaksi kertaa tilanne, jossa vahvaa kipulääkettä annosteleva kipulaastari oli päivien ajan unohdettu vaihtaa. Asukas oli näin ollen kärsinyt kovista kivuista.
Ainakin pari viikkoa ennen tarkastuskäyntiä asukas oli saanut toisen asukkaan lääkkeet. Insuliinihoitoon osallistui ihmisiä, joilla ei ollut siihen lupaa. Toisaalta aina ei ollut edes tietoa insuliinihoidon yksityiskohdista, kuten hoidon ajoittumisesta. Tiedonkulun ongelmia lääkityksessä lisäsi työntekijöiden jatkuva vaihtuvuus.
Jotakin tilanteesta kertonee myös ylitarkastajien kuvaus lääkehuoneesta. Asukkaiden huumaavat lääkkeet ja muut lääkkeet olivat samoissa koreissa. Lääkkeitä oli hyllyillä myös muualla kuin asukkaiden koreissa. Vanhentuneille lääkkeille ei osattu tehdä muuta kuin viedä ne lääkekärryyn toiseen kerrokseen.
Huumaavien lääkkeiden kulutuskorteissa oli virheitä. Kaksoistarkastuksia ei ollut tehty. Yleisemminkin kulutuskortit olivat sekavia. Kulutuskorttiin oli esimerkiksi kirjattu, että (kipu)laastaria ei ollut löydetty. Lääkepullon numerointikaan ei täsmännyt.
Lääkehuone oli täynnä kaikenlaista tavaraa, joka ei liity lääkehoitoon. Huonetta käytettiin siis yleisenä varastona.
Monella tapaa jäsentymättömiin intervallijaksoihinkin sisältyi lääkeongelmia ja vaaroja. Työntekijöiden mukaan lähes jokaisella intervallihoitojaksolla lääkkeet ovat väärin. Joko lääkkeitä tuodaan väärä määrä tai sitten hoivakodissa ei osattu antaa lääkkeitä oikein tarvittavien tietojen puututtua.
Viisi päivää aluehallintoviraston ennalta ilmoittamattoman tarkastuskäynnin jälkeen lääkehoito oli edelleen sekaisin. Tuolloin yksikköön oltiin hankkimassa sähkölukkoa lääkehuoneen oveen ja kameravalvontaa lääkehuoneeseen. Lääkehoidon järjestelmällisten virheiden arvioitiin tuolloin viittaavan lääkevarkauksiin. Vahvaa Oxynorm-kipulääkettä puuttui säännöllisesti. Pihlajalinnan edustaja olikin asiasta yhteydessä poliisiin.
Viime viikolla eli seitsemäs marraskuuta tehdyllä aluehallintoviraston tarkastuskäynnillä ilmeni, että lääkehuolto oli huonontunut entisestään siitä huolimatta, että Pihlajalinna ja Sastamalan kaupunki olivat vakuuttaneet lääkehuollon olevan korjaustoimenpiteiden seurauksena kunnossa.
Lääkkeet – myös huumaavia lääkkeitä – oli tuolloin siirretty toimistohuoneeseen avoimeen hyllyyn ja kaappiin, josta ovet sai osittain vedettyä kiinni. Huumaavia lääkkeitä oli rulokaapissa, jonka avain oli kaikkien saatavilla ja nähtävillä.
Hoivakodin vastaavan työntekijän mukaan lääkeasioita kuntoon laittamassa ollut kaupungin sairaanhoitaja oli kertonut myös kaupungin hoivayksiköissä lääkkeitä säilytettävän tällä tapaa.
Kaikkia tehdyksi ilmoitettuja muitakaan lääketurvallisuutta parantavia toimenpiteitä ei ollut toteutettu.
Muun muassa edellä kerrotun takia aluehallintovirasto katsoi, että Pihlajalinna ei kykene tuottamaan Ikipihlaja Annessa palveluja asiakasturvallisuuden vaarantumatta.
